SOUTIEN AU DOCTEUR DIDIER POUPARDIN

contre le rationnement des soins

LETTRE DU Dr POUPARDIN AUX MEDECINS ADMINISTRATIFS DE LA CPAM

Dr Didier POUPARDIN                                                                      Le 26 0ctobre 2009

4 rue Arthur RIMBAUD

94400-VITRY

Mmes les Dr ……………………..     CPAM 94

1-9 avenue du Général De Gaulle 94000-CRETEIL

Chères consoeurs,

Je réponds à votre lettre du 20 Octobre 2009.

Je ne suis pas d’accord avec les annotations que vous avez faites sur les documents que vous m’envoyez.

Je vous ai exposé lors de notre entrevue les raisons éthiques et scientifiques de fond qui expliquent mes prescriptions.

Je vous rappelle aussi que la direction nationale de l’Assurance Maladie délègue aux médecins la responsabilité du choix de la zone où prescrire les médicaments. Cela fait partie d’une stratégie qui consiste à associer les médecins à la restriction des soins et que l’on appelle « maîtrise médicalisée des soins ». Il pourrait en être autrement. Toujours est-il qu’à mon niveau, j’ai pris mes responsabilités et je le revendique totalement.

Nous avons étudié ensemble les prescriptions sur un an de 51 personnes à qui j’ai rédigé des ordonnances « bizones ». Cela ne nous a pas pris un « mauvais quart d’heure comme l’évoque le « Canard Enchaîné » qui a fait état de notre entrevue, mais facilement 5 heures. J’ai espéré vous convaincre du bien-fondé de ma répartition en « zones » des médicaments que j’ai prescrits. Peut-être ai-je bien été entendu pour ce qui concerne les premiers malades que nous avons évoqués puisque vous avez suggéré que pour huit d’entre eux je remplisse un nouveau protocole pour « polypathologie[1] ». Il y a quelques années, les services de la CPAM refusaient systématiquement les demandes de « polypathologie » si bien qu’aucun médecin n’osait plus perdre son temps à les demander. Les choses ont changé maintenant m’avez-vous dit. Je remarque que les services de la CPAM n’ont pourtant guère informé les médecins et les assurés sociaux de ce changement. Quoiqu’il en soit votre proposition de faire des demandes de « polypathologie » m’a paru consensuelle. J’ai donc réécrit un nouveau protocole pour ces huit personnes et vous les avez validées toutes. Je dois souligner que dans ces huit demandes, l’une d’elle concernait une personne de 99 ans qui a donc attendu tant d’années pour savoir, grâce à vous, qu’elle souffrait de « polypathologie ».

En examinant ces huit dossiers, je me suis posé la question de savoir si par hasard d’autres parmi les 43 dossiers restants ne mériteraient pas de bénéficier du même sort. J’en ai trouvé 22 autres qui me semblent comporter des critères identiques. J’ai donc rédigé pour ces personnes un protocole pour « polypathologie ». Je vous propose donc de les valider également ce qui diminuera d’autant les griefs que vous avez à l’encontre de mes prescriptions zonales.

Restent donc 21 dossiers, la plupart examinés au bout de la 3ème heure d’entretien à un moment où les cycles nycthéméraux des êtres humains sont sans pitié pour ceux qui, à cette heure tardive, commencent à regarder leur montre en rêvant en silence aux mets délicieux qu’ils pourraient déguster. Ce fut donc au pas de course !

Sur ces 21 dossiers, nous sommes en total désaccord !

JE REVIENS SUR LES CAS UN PAR UN :

Vous maintenez vos « griefs », selon votre expression, contre trois patients dont je ne suis pas le médecin-traitant et que j’ai vus une fois, en dépannage de leur médecin absent.  (N°25, N°41, N° 50). Lors de l’entretien que nous avons eu, vous m’avez signifié oralement que vous ne tiendriez pas compte de ces trois cas. D’autant plus que j’ignore encore les raisons détaillées de leur prise en charge en ALD. Il doit s’agir donc d’une erreur de saisie pour ces trois dossiers que je vous demande donc de retirer.

Vous avez accepté la prise en charge au titre de la « polypathologie » pour huit de mes patients (dossiers N°1 ; 2 ; 4 ; 5 ; 11 ; 14 ; 30 ; 46)

D’autre part vous avez accepté mes prescriptions en ce qui concerne les dossiers N°9 et N°33

EXAMINONS MAINTENANT LES AUTRES DOSSIERS :

Je vous adresse des protocoles de « polypathologie » pour les 22 dossiers suivants : N°6; N°7 ; N°12 ; N°16 ; N°17 ; N°18 ; N°19 ; N°20 ; N°23 ; N°26 ; N°27 ; N°28 ; N°32 ; N°35 ; N°36 ; N°37 ; N°40 ; N°42 ; N°45; N°48 ; N°49 ; N°51

Restent les désaccords pour 16 dossiers : je me permets de les expliciter :

LES DESACCORDS AVEC LES CONSIGNES QUI SONT EXIGEES PAR LA CNAM[2] PORTENT SUR LES POINTS SUIVANTS :

1°) La définition de ce que les textes officiels  appellent « les prescriptions relatives au traitement d’une affection de longue durée exonérante ».

La CNAM considère que les effets secondaires d’un médicament destiné à cette maladie ne font pas partie de son traitement. Or si celui-ci ne peut être supporté par le malade en raison de ses effets secondaires, la situation n’est gérable que si l’on rajoute un médicament antidote, tel que par exemple le doliprane s’il s’agit de douleurs, les antihistaminiques locaux ou généraux en cas d’allergies, les pansements gastriques ou les antispasmodiques en cas de douleurs digestives,

Les médecins soignants sont bien obligés de ne pas être d’accord avec cette conception de la CNAM. Pour ma part je considère (et je ne pense pas être le seul) que le traitement d’une maladie de longue durée est une affaire complexe qui ne peut pas être déterminée par un protocole rigide fixé à l’avance. D’ailleurs la CNAM le reconnaît implicitement puisque elle nous laisse la responsabilité en définitive de choisir la zone où nous devons inscrire les médicaments.

2°) La conception même d’une affection de longue durée.

Ne va-t-il pas de soi qu’une personne atteinte d’une maladie longue et grave est fragilisée dans tout le reste de son corps et risque d’être aggravée davantage qu’une autre lorsque survient une maladie susceptible de retentir sur l’affection de longue durée ?  Il est alors plus que logique de prendre en charge à 100% le traitement de cette deuxième affection. C’est le cas par exemple des insomnies, des douleurs et des divers traumatismes ou affections douloureuses chez les gens atteints de maladies cardio-vasculaire.

3°) La prise en charge des infections rhino-pharyngées et bronchiques.

Les analyses de mes prescriptions (dossier N°41, 47) semblent révéler que la CNAM considére que les antibiotiques peuvent être efficaces mais que les traitements locaux comme les décongestionnants nasaux, ou les antitussifs ne le seraient pas. Or ces médicaments ne sont pas qualifiés « d’efficacité insuffisamment prouvée » par la sécurité sociale. Il y a là une contradiction.

4°) Contrairement aux principes de « maîtrise médicalisée des soins » claironnés par la CNAM, il ne nous est reconnu aucun rôle d’appréciation de la situation sociale et affective des personnes que nous soignons. La CNAM prétend s’occuper intégralement et exclusivement de cet aspect. Elle revendique le monopole de la justice et de l’égalité devant les soins. Mais nous sommes témoins tous les jours du contraire.

QUELQUES DOSSIERS (parmi les 16) A TITRE D’EXEMPLE :

Dossier N°10 : Personne atteinte d’une hypertension artérielle très sévère et d’une coronaropathie. Il risque donc de refaire un infarctus si son état se dégrade d’une façon ou d’une autre. Je soigne donc avec une attention particulière les affections intercurrentes dont il peut souffrir. C’est dans ce cadre que je lui ai prescrit des antibiotiques et un décongestionnant nasal. J’ajoute que cette personne travaille de nuit. Ce qui est en soi un facteur fragilisant. Dans ce cadre, les insomnies provoquées par des toux incessantes 24H sur 24, ou du fait de n’importe quelle autre  pathologie, sont un facteur aggravant manifeste et pour sa tension artérielle et pour sa coronaropathie. Vous semblez d’un avis contraire. J’espère encore vous convaincre.

Dossier N°22 : Personne jeune dont l’hypertension artérielle est particulièrement difficile à traiter du fait des nombreuses intolérances aux médicaments. Vous refusez de prendre en charge les réactions allergiques de ce patient, les douleurs occasionnées par les médicaments hypocholestérolémiants nécessaires, les surinfections intercurrentes qui aggravent pourtant régulièrement son HTA.

Dossier N°39 : Vous refusez un traitement antalgique chez une personne diabétique et hypertendue souffrant de surcroît d’une sciatique invalidante. Vous pensez que la douleur et l’insomnie qu’elle provoque, ne retentit aucunement sur les chiffres tensionnels. Là encore, c’est un point de vue que je ne partage pas.

Dossier N°47 : Vous refusez pour une personne qui souffre d’une hypertension artérielle grave soignée par 3 médicaments et d’une bronchopathie, de prendre en considération les effets secondaires de ceux-ci. Vous acceptez de prendre en charge les antibiotiques dans le cadre de la bronchopathie mais vous refusez de prendre en compte les médicaments locaux d’une rhinopharyngite. Comme si les rhinopharyngites n’étaient jamais à l’origine de l’aggravation d’une bronchopathie ! Vous refusez de considérer que le fait d’avoir une diverticulose, d’avoir des douleurs abdominales présentes dans la vie quotidienne et la nuit n’occasionne ni gêne ni stress susceptible d’avoir des répercussions sur les chiffres tensionnels.

Ces exemples montrent bien que les « griefs » qui me sont reprochés par la Caisse d’Assurance Maladie du Val de Marne ne sont pas des griefs sur la façon de prendre en charge les traitements des personnes. Ils n’existent que du fait de l’existence des ordonnances bizones qui sont des ordonnances comptables totalement ingérables par les médecins soignants. Les médecins-conseils pourront argumenter éternellement que les affections que je soigne dans la partie haute de l’ordonnancier n’ont aucun rapport avec la maladie grave qui ouvre les droits en ALD. Je pourrai argumenter aussi longtemps le contraire. La conclusion n’a strictement aucun intérêt pour la santé du malade. Elle n’a qu’un intérêt comptable dans un contexte où faute de moyens une partie croissante de la population renonce à se soigner parce que se soigner coûte maintenant trop cher. Pas pour ceux qui sont en haut de la hiérarchie sociale et qui s’offrent sans sourciller des mutuelles les plus performantes.

Et pour le médecin soignant cela devient l’enfer : quelle que soit l’issue de ce conflit qui porte sur les ordonnances bizones, je peux dire qu’il  a signifié pour moi un accroissement considérable de ma charge de travail. Certes aujourd’hui j’ai la satisfaction d’avoir gagné une reconnaissance pour huit de mes patients. Peut-être d’autres maintenant ? Mais n’aurions nous pas pu faire autrement ?

L’enfer c’est la perte de l’autonomie du médecin et la négation de sa capacité d’initiatives qui se rétrécit tandis que s’allonge le liste des déremboursements et des contraintes absurdes du type des « ordonnances bizones », des règlements qui culpabilisent médecins et malades et des normes thérapeutiques appelées « recommandations » souvent complètement déconnectées des réalités sociales et des réalités de l’exercice de la médecine dans les quartiers populaires. Il n’est pas étonnant dans ces conditions que les déserts médicaux progressent et pas seulement en Lozère !

J’écris donc cette lettre pour vous, chères Consoeurs en sachant très bien que vous n’êtes pas responsables des règlements que l’on vous demande d’appliquer. J’écris cette lettre aussi de façon à la rendre publique, car je suis optimiste et compte  sur l’opinion publique pour s’emparer de ces problèmes afin que les lois et règlements changent et répondent aux impératifs de solidarité devant la maladie et d’égalité quant à l’accessibilité aux soins. Pour l’instant je n’ai qu’une certitude c’est que le gouvernement actuel et la direction de la CNAM, relayés maintenant dans le département par la direction de la CPAM 94, tournent le dos à ces deux objectifs.

J’espère vous avoir convaincues et dans l’attente de vous lire, je vous prie de croire, chères consoeurs, en l’assurance de mes sentiments distingués.    Didier Poupardin


[1] poly en grec signifie plusieurs et pathologie vient aussi du mot grec pathos qui signifie souffrance. Une personne atteinte de « polypathologie invalidante » est donc une personne qui souffre de plusieurs maladies qui l’empêchent de vivre normalement.

 

[2] CNAM Caisse Nationale d’Assurance Maladie

Pour signer la PéTITION de soutien au docteur Poupardin, CLIQUEZ ICI.

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29 novembre 2009 - Posted by | A LA UNE

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